Операция на венах при трофической язве

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Венозные трофические язвы

Венозные трофические язвы — результат длительного, осложнённого течения хронической сосудистой недостаточности на фоне варикозной или посттромбофлебитической болезней либо (что бывает достаточно редко) ангиодисплазий. В классическом варианте обычно они расположены в области медиальной лодыжки. В более редких случаях венозные трофические язвы могут располагаться по передней, латеральной поверхности голени на стопе. В запущенных случаях с длительными сроками заболевания язвенные дефекты становятся множественными или циркулярными, возникают на обеих нижних конечностях, их сопровождает распространённый липо-дерматосклероз с частыми рецидивами дерматита, экземы, острого индуративного целлюлита, рожи.

Важный момент диагностики — подтверждение сосудистой этиологии, а также проведение дифференциальной диагностики различных флебопатологий. Выявление патологических сосудистых сбросов крови или нарушение проходимости глубоких вен при ультразвуковой допплерографии или дуплексном ангиосканировании подтверждает диагноз.

Код по МКБ-10

Что беспокоит?

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

К кому обратиться?

Как лечить венозные трофические язвы?

Лечение направлено на их заживление и профилактику рецидива. Ведущее место в терапии венозных трофических язв нижних конечностей принадлежит оперативным методикам, тем не менее консервативную терапию считают важным звеном в подготовке пациента к патогенетическому хирургическому лечению. У определённой группы больных, когда операция противопоказана или невозможна, консервативные методы — единственно возможный вид медицинской помощи.

В оперативном лечении различают следующие виды хирургических вмешательств.

Операции на сосудистой системе нижних конечностей, направленные на патогенетические механизмы язвообразования:

  • операции на поверхностной системе нижней конечности (флебэктомия и склерозирование большой или малой подкожной вен);
  • разобщение глубокой и поверхностной систем путём диссекции или склерозирования перфорантных вен;
  • вмешательства на глубоких венах (резекция задних тибиальных вен, вальвулопластика, операция Пальма);
  • сочетание различных видов вмешательств на венах конечности.

Пластические вмешательства непосредственно на венозной трофической язве:

  • комбинированные операции, сочетающие вмешательства на сосудистой системе нижних конечностей и венозной трофической язве, проводимые одномоментно или в различной последовательности.

Хирургические вмешательства на сосудистой системе нижних конечностей показаны больным с длительно не заживающими или рецидивирующими язвенными дефектами. При возникшей впервые язвенному дефекту к оперативному вмешательству прибегают в случае отсутствия положительного эффекта от адекватной консервативной терапии (компрессионной терапии, системной фармакотерапии и местной терапии) в течение шести недель. При развитии язвенного дефекта, вызванной поражением только подкожной сосудистой системы, оперативное лечение считают наиболее оптимальным. При вовлечении в патологический процесс глубокой системы и перфорантных вен необходимо тщательное функциональное обследование, позволяющее оценить вклад в развитие патологии поражения различных отделов сосудистой системы, чтобы определить оптимальный объём и способ хирургического вмешательства.

С точки зрения доказательной медицины наиболее высокую эффективность при лечении венозных трофических язв демонстрируют компрессионная терапия, интерактивные раневые покрытия и приём микронизированного диосмина (детралекса), которые целесообразно использовать в широкой клинической практике. Интереса заслуживает и препарат актовегин, обладающий комплексным противоишемическим, метаболическим и ранозаживляющим действием. В то же время следует учитывать, что проводимые клинические исследования, сравнивающие консервативные и хирургические методы лечения, прежде всего, касаются перспектив заживления и частоты рецидивов небольших язвенных дефектов. Данные венозные трофические язвы имеют хорошую тенденцию к заживлению при консервативной терапии, однако ситуация в России такова, что большие и обширные язвенные дефекты составляют не менее 20-30% от общего числа. Адекватное хирургическое пособие с ликвидацией патологических вено-венозных сбросов и кожной пластикой язвенного дефекта в данных условиях даёт несопоставимо более низкие сроки заживления по сравнению с изолированной венэктомиеи, а тем более с сугубо консервативной тактикой лечения.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Актовегин мазь от трофических язв

Источник: http://ilive.com.ua/health/venoznye-troficheskie-yazvy_108618i15941.html

Методы хирургического лечения венозных язв

Straffon, Buxton (1957), Vas (1963), Sandberg, Haeger (1966) изучили отдаленные результаты у больных после перевязки бедренной вены по поводу посттромбофлебитического синдрома и пришли к выводу, что у большинства из них отеки конечностей как были до операции, так и остались после нее. Авторы считают, что при посттромбофлебитическом синдроме и язвах более эффективные отдаленные результаты наблюдаются у больных, которым были удалены вторичные варикозные вены и произведена аутодермопластика трофических язв.

В. Я. Васютков (1971) считает, что резекция бедренной вены при посттромбофлебитическом синдроме должна быть предельно сужена и ее можно применять лишь в качестве паллиативной, а не физиологической операции, как пишут другие авторы.

Bauer (1958) при посттромбофлебитическом синдроме и реканализованных глубоких венах широко применяет резекцию подколенной вены. Автор отмечает после операции заживление трофических язв. Murphy и соавторы (1957), Haeger, Sandberg (1966) через 3—6 лет после перевязки подколенной вены наблюдали хорошие и удовлетворительные результаты только у 42% больных. Brinzeu, Russo (1960) характеризуют перевязку подколенной вены по Бауэру при посттромбофлебитическом синдроме и язвах как не ободряющую операцию, несмотря на ее хорошие начальные результаты.

Сам Bauer (1965) при изучении отдаленных результатов этой операции у 113 больных в сроки от 6 до 10 лет у 69,4% наблюдал хорошие и у 28% неудовлетворительные результаты, из них у 10,9% после операции появились язвы на участках ранее измененной кожи. У 50% больных причиной рецидивов была недостаточность надлодыжечных перфорационных вен, которые не были перевязаны во время операции. В. С. Мжельский (1960) предлагает шире прибегать к ревизии трофически измененных тканей внутренней надлодыжечной области с целью перевязки перфорационных вен, которые вызывают частые рецидивы варикозных язв.

Askar (1965) при отечно-болевых формах посттромбофлебитического синдрома производит декомпрессионную фасциотомию голени из разреза от подколенной ямки до начала ахиллова сухожилия. Глубокую фасцию голени рассекает по кожному разрезу, не задевая икроножных мышц, после чего кожный разрез зашивает. Отеки быстро уменьшаются, затем исчезают. Эту операцию применяют и другие авторы при отечных формах тромбоза глубоких вен.

Askar (1961), расценивая слабость глубокой фасции голени или ее «подвывих» как основную причину варикозного расширения вен и варикозных язв, предложил операцию, которая заключается в дубликатуре этой фасции. Операция производится из разреза от подколенной ямки до нижней трети голени. Подкожные вены при этом иссекаются, фасция рассекается по ходу разреза и сшивается в виде дубликатуры.

Подобная операция предложена Р. П. Зелениным, который из эллипсоидной формы разреза на голени длиной 25—30 см, шириной 4—5 см иссекает единым блоком варикозные вены вместе с кожей и подкожной клетчаткой. Затем по ходу разреза рассекает фасцию голени, перевязывает перфорационные вены, после чего листки фасции сшивает П-образными кетгутовыми швами с захождением свободного края фасции на ширину 3—5 см. При больших язвах автор пересаживает аутокожу в виде островков, которую предварительно срезает по методу Тирша в зоне иссечения варикозных узлов. Перед операцией и во время нее измеряется венозное давление через сосудистый зонд, вставленный в обнаженную заднюю большеберцовую вену. Уровень перепада венозного давления является контролем для сдавления фасции и показанием для создания фасциального чулка. Операция Аскара — Зеленина начинает внедряться в хирургическую практику.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Код мкб 10 трофические язвы нижних конечностей

Pratt (1964), Brunner, Vogt (1966) при посттромбофлебитическом синдроме и язвах наряду с удалением вторичных варикозных вен производят поясничную симпатэктомию. Однако против нее возражают И. М. Тальман (1961) и др. А. Д. Мезинов (1964) на трупах новорожденных и взрослых установил перекрестную симпатическую иннервацию вен нижних конечностей, поэтому при патологических процессах в них автор считает одностороннюю симпатэктомию не эффективной.

Palma, Esheron (1960) при тяжелых формах посттромофлебитического синдрома с окклюзией илеофеморального сегмента, когда обычные методы лечения не уменьшают отеков конечности, производят пересадку большой подкожной вены со здоровой ноги через подкожный тоннель над лобком и вшивают ее в бок пораженной бедренной вены ниже места закупорки. Отдаленные результаты, по данным авторов, положительны, за исключением одной больной, у которой наступил тромбоз трансплантата в связи с травмой. К недостаткам операции Пальма относятся: невозможность выполнения ее при двустороннем поражении илеофеморальных сегментов и плохом развитии ствола большой подкожной вены, сложность выделения бедренной вены ниже паховой складки, частые тромбозы трансплантатов и др. В настоящее время операция Пальма постепенно внедряется в хирургическую флебологию.

Источник: http://www.medical-enc.ru/helcology/metody-hirurgicheskogo-lechenija-venoznyh-jazv-3.shtml

Операция на венах при трофической язве

В возникновении и развитии трофических расстройств кожи основную роль играют нарушения микроциркуляции, приводящие к ишемии кожи. Причина микроциркуляторных сдвигов — выраженный застой крови в венах вследствие встречи вертикального и горизонтального рефлюкса, чаще в нижней трети медиальной поверхности голени. Оптимальный способ борьбы с трофическими нарушениями кожи — устранение обоих рефлюксов, стволового и перфорантного.

Благоприятные условия для приостановления развития патологических изменений кожи и их уменьшения можно создать даже ликвидацией одного из них.

Показание к операции — трофические расстройства кожи у больных с варикозной болезнью. При этом не имеет значения, проявляются они пигментацией кожи — начальной формой изменений или образованием язвы и рубцом после нее. Только радикальное лечение варикозной болезни может остановить, а иногда и ликвидировать возникшие трофические расстройства кожи.

Без операции легкая форма расстройств переходит в тяжелую форму. При трофической язве даже успешное консервативное лечение не исключает ее рецидива.

Существуют различные точки зрения на оптимальные сроки радикальной флебэктомии при открытой трофической язве. Одни хирурги выполняют операцию после рубцевания язвы, другие оперируют больных, не дожидаясь эпителизации язвы. Однако, следуя второй точке зрения, устранение одного вертикального рефлюкса ускоряет рубцевание язвы.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Чем обрабатывать язву трофическую язву

Ультразвуковое исследование у больных с трофическими язвами показало, что крайне редко несостоятельная перфорантная вена расположена под дном язвы или близко к нему. Чаще такая перфорантная вена находится на несколько сантиметров проксимальнее кожного дефекта, что позволяет перевязать ее даже при открытой язве.

Если перфорантную вену все же обнаруживают под язвой, то первым этапом удаляют ствол и притоки большой подкожной вены, перевязку перфорантной вены переносят на второй этап после рубцевания язвенного дефекта. Оптимальный метод устранения горизонтального рефлюкса в условиях открытой язвы — эндоскопическая субфасциальная диссекция иерфорантных вен. В субфасциальное пространство проникают вне зоны трофических нарушений кожи.

Метод позволяет обеспечить поэтапную ревизию субфасциального пространства и ликвидировать несостоятельные перфорантные вены. Однако дорогое оборудование и отсутствие опыта подобных вмешательств в амбулаторных условиях делают эндоскопическую диссекцию иерфорантных вен уделом специализированных стационаров.

Предоперационная подготовки больных с варикозной болезнью в стадии трофических расстройств кожи, кроме общих требований, имеет ряд отличий. Для создания благоприятных условий для заживления операционной раны целесообразен краткосрочный (до 2—3 нед) курс консервативного лечения — применение венопротскторных, иммуностимулирующих, дезагрегантных, фибринолитических, антиоксидантных и десенсибилизирующих средств и регионарного ультрафиолетового облучения крови.

Предоперационная подготовка при открытой язве более длительная. В последнее время все чаще выполняют двухэтапную операцию. Первый этап выполняют, не дожидаясь закрытия кожного дефекта, через 2—3 нед после начала лечения. Обязательно назначают местное лечение, проведение которого контролирует дерматолог.

Непосредственно перед операцией, используя результаты ультразвукового дуплексного сканирования, маркируют подкожные и перфорантные вены. Объем операции определяется патогенезом заболевания. Во время операции по поводу варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами, необходимо устранить все патогенетические факторы, обнаруженные при ультразвуковом дуплексном сканировании. Для ликвидации вертикального стволового рефлюкса предпочтительна более щадящая и малотравматичная интраоперационная склерооблитерация.

Если диаметр большой подкожной вены на бедре превышает 0,8 см или строение бедра не может обеспечить качественную и длительную компрессию эластичными бинтами, тотальная стволовая склерооблитерация не показана. Ее ограничивают стволом на голени и применяют стриппинг (криостриппинг) большой подкожной вены на бедре.

Если несостоятельные перфорантные вены расположены в зоне патологических изменений кожи, рекомендуют субфасциальную перевязку этих сосудов. При иной локализации этих вен выполняют надфасциальную перевязку.

Щадящую тактику необходимо предусмотреть при варикозном расширении поверхностных вен притоков. В зоне трофических расстройств кожи приоритетна послеоперационная склеротерапия, так как всякий разрез в этой зоне чреват местными осложнениями.

Последовательность этапов операции. Если хирургическое лечение выполняют в полном объеме, то, в отличие от операции при неосложненной варикозной болезни, первым этапом выполняют открытую субфасциальную перевязку перфорантных вен. Это связано с тем, что для нее оптимально положение больного на животе или на боку (на наружной поверхности оперируемой конечности). Катетер или зонд в большой подкожной вене при повороте больного может повредить ее.

Из этой же позиции при показаниях выполняют операцию на малой подкожной вене. Операции на венах в бассейне большой подкожной вены выполняют после поворота больного на спину и в той же последовательности, что и при неосложненной варикозной болезни.

Источник: http://dommedika.com/xirurgia/operacii_pri_troficheskix_rasstrooistvax_kogi.html

Ссылка на основную публикацию