Как лечить венозную трофическую язву

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Венозные трофические язвы. Основные принципы лечения.

Определение. Трофическая язва венозной этиологии представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение шести недель.

Венозные язвы обнаруживают у 1-3% взрослого населения России. Общее количество больных, имевших в анамнезе, или страдающих в настоящее время венозными язвами нижних конечностей венозной этиологии достигает 6% популяции. Эти данные нуждаются в уточнении в ходе целенаправленных эпидемиологических исследований.

Основными нозологическими причинами развития венозных трофических язв служит варикозная и посттромботическая болезнь, реже — врожденные артерио-венозные мальформации.

Среди патогенетических механизмов, ключевую роль играют динамическая венозная гипертензия, венозный отек и микроциркуляторные нарушения с развитием микроангиопатии, а также молекулярно-клеточные механизмы (макрофагальные реакции, активация металлопротеиназ и др. ). Клапанная недостаточность перфорантных вен является важным, но не единственным фактором, приводящим к развитию трофических нарушений кожи. Об этом свидетельствуют венозные язвы, развивающиеся в отсутствии низкого вено-венозного сброса.

Закрытые трофические язвы относят к С5, открытые к — С6 клиническим классам по классификации СЕАР.

Дополнительно, могут быть использованы классификации, описывающие глубину язвенного дефекта и его площадь.

По глубине различают:

  • I степень – поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы;
  • II степень – язву, достигающую подкожной клетчатки;
  • III степень – язву, пенетрирующую до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава.

По площади различают:

  • малые, площадью до 5 см2;
  • средние – от 5 до 20 см2;
  • обширные (гигантские) – свыше 50 см2.

Особенности клинической диагностики

  1. Клинический осмотр с тщательной оценкой жалоб и анамнеза.
  2. Выявление коморбидных заболеваний, влияющих на течение трофических язв (сахарный диабет, метаболические нарушения, ожирение, атеросклероз и др. ).
  3. Оценка сосудистого статуса с обязательным определением пульсации на артериях стопы.
  4. Оценка местного статуса: в подавляющем большинстве случаев венозные язвы располагаются по внутренней поверхности нижней трети голени, реже захватывают другие поверхности голени или носят циркулярный характер. Венозная язва представляет собой хроническую рану, для которой характерно сочетание признаков сразу всех трех фаз течения раневого процесса. Тем не менее, с точки зрения выбора тактики местного лечения трофической язвы необходимо оценить, какие явления превалируют в настоящий момент. Для первой фазы раневого процесса ( воспаления), характерно наличие некроза и гнойного отделяемого. На этом фоне отдельные участки язвы могут быть покрыты фибрином, а также вялыми и бледными грануляциями. Края язвы и окружающие её ткани уплотнены. Вторая фаза раневого процесса характеризуется наличием яркой грануляционной ткани. Активная эпителизация и формирование рубца характерны для III-ей фазы.
  5. Определение состояния периульцелярной зоны, для которой характерно наличие гиперпигментации, индурации, липодермосклероза, реже явлений экземы и дерматита.
  1. УЗДГ с измерением лодыжечно-плечевого индекса. Снижение данного показателя ниже 0, 8 или увеличение выше 1, 5 свидетельствует о наличии серьезной сопутствующей артериальной патологии.
  2. УЗ-ангиосканирование при планировании хирургического вмешательства.
  3. Рентгеноконтрастная ангиография или КТ при подозрении на артерио-венозную мальформацию.

Лечение венозных трофических язв

Лечение трофических язв венозной этиологии можно разделить на два этапа. Первый этап подразумевает закрытие трофической язвы с помощью консервативных мероприятий. Второй — включает мероприятия, направленные на профилактику рецидива. Данный алгоритм успешно применим у 2/3 пациентов. Показанием к операции при активной трофической язве служит неэффективность адекватного консервативного лечения. В свою очередь отчетливый клинический эффект от рационального консервативного лечения в течение 6-ти недель позволяет рекомендовать его продолжение вплоть до полного закрытия язвенного дефекта.

1 этап: закрытие трофической язвы

  1. Диета. Ограничение пищи, способствующей задержке жидкости в организме (солений, острых приправ и др. ). Предпочтение следует отдавать овощам и фруктам с высоким содержанием витамина С и биофлавоноидов. Целесообразно расширить рацион за счет рыбы и птицы, для обеспечения поступления в организм легко усвояемых белков. Необходимо уделять внимание профилактике запоров, которые могут увеличивать венозную гиперволемию нижних конечностей.
  2. Режим. Пациентам с венозной трофической язвой не следует долго стоять или сидеть. Если профессиональная деятельность больного не позволяет исключить длительные статические нагрузки, воздействие высоких или низких температур, необходимо освобождение от работы вплоть до полного закрытия трофической язвы или освидетельствование во ВТЭК. Во время ночного пациенту рекомендуют держать ноги в приподнятом положении (выше уровня туловища на 15 – 20 см).

Антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 107 и более микробных тел на грамм ткани. В идеальном варианте необходим посев с идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к конкретному антибиотику. Возможно и эмпирическое назначение препаратов с учетом наиболее вероятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в венозных трофических язвах. Препаратами первой очереди могут быть защищенные пенициллины (ампиокс, амоксиклав). Использование цефалоспоринов 1-2-го поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим), а также тетрациклинов (доксициклин) менее предпочтительно в связи с их изолированным грамположительным спектром действия. При подозрении на высокую активность синегнойной палочки применяют карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин либо пиперациллин.

Упорное течение микробно-воспалительного процесса в условиях комплексного лечения трофической язвы служит показанием к проведению микробиологического посева с последующей коррекцией проводимой антибактериальной терапии. Выделение полирезистентных штаммов определяет необходимость парентерального использования антибиотиков группы резерва (ванкомицин, цефалоспорины 3 — 4-го поколения, карбапенемы) до полного разрешения явлений острого целлюлита (в среднем 7 – 10 суток). Наличие в трофической язве грибковой флоры является показанием к назначению флуконазола в дозе 50 – 100 мг в сутки.

Флеботропные лекарственные препараты. РКИ и результаты мета-анализа показывают, что МОФФ (1000 мг в сутки) в сочетание с компрессионной терапией ускоряет заживление венозных трофических язв площадью до 10 см² в сроки до 6 месяцев. Для других ФЛП достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет.

Местное лечение венозных трофических язв.

Местная терапия – ключевой этап лечения трофических язв венозной этиологии. Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву, и конечности в целом.

Туалет трофической язвы. При обработке трофической язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37°С, физиологическим раствором. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода, мирамистин, гипохлорид натрия и др. ), традиционно используемых при острых ранах. В условиях трофических язв они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, включая вихревую терапию нежелательны, так как они способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно трофической язвы.

Раневые покрытия. Существенное влияние на нормальное течение репаративных процессов на территории язвы оказывают местные физико-химические условия. С одной стороны, избыточная влажность служит причиной гибели клеток эпителия. С другой — недостаток влаги приводит к высыханию и замедлению процесса эпителизации. Грубые нарушения газового состава и кислотности среды также неблагоприятно сказываются на функциональной клеточной активности, а в определенных случаях создают условия для активизации патогенной микрофлоры. Доказано, что влажная среда необходима для самоочищения раны, пролиферации и миграции эпителиоцитов. При достаточном количестве жидкости в экстрацеллюлярном матриксе образуется более рыхлая фиброзная ткань с формированием в последующем менее грубого, но более прочного рубца.

Наибольшие перспективы в лечении трофических язв венозной этиологии связаны с использованием раневых покрытий нового поколения. Основными задачами таких повязок служат:

  • необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат;
  • защищать от механических воздействий, химического раздражения и
  • поддерживать язвенную поверхность во влажном состоянии,

предупреждая ее высыхание и формирование сухого струпа;

  • способствовать повышению репаративных ресурсов местных тканей;
  • сохранять микроциркуляцию и оксигенацию краев язвенного дефекта;
  • благотворно влиять на окружающую кожу, защищать ее от мацерации,

аллергии и дерматита;

  • находиться на ране и удаляться безболезненно и атравматично;
  • сохранять свои свойства в случае сочетания с эластичной компрессией в

течение продолжительного времени (сутки и более) ;

  • быть простой в применении и удобной для пациента.

Всеми вышеперечисленными свойствами в наибольшей мере обладают так называемые интерактивные повязки (табл. 8). Это повязки комплексного патогенетически направленного действия, способные в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления раневую среду со сбалансированным уровнем влажности и сорбции раневого экссудата и, вследствие этого, обеспечивающие своевременное очищение и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в ране. Интерактивные повязки, как правило, обладают низкой адгезией к раневой поверхности, способны поддерживать постоянство газового состава и уровня рН тканей.

Табл. 8. Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение пролежней и трофических язв

Раны со средней или выраженной

Абсорбируют жидкость, способствуют быстрому очищению раны, стимулируют процессы пролиферации, обладают низкой адгезией. Защищают от повторного и вторичного инфицирования. Хорошо сочетаются с эластичной компрессией.

Паропроницаемы. Активно абсорбируют жидкость, поддерживая сбалансированную влажную среду. Очищают язвенную поверхность от фибрина. Стимулируют грануляции, защищают кожу от мацерации. Защищенные гидроактивным гелевым слоем гидрофильные губки позволяют осуществлять местное лечение от момента очищения до полной эпителизации язвы.

Хорошо сочетаются с эластичной компрессией.

Необратимо связывают жидкость, поддерживая сбалансированную влажную среду и способствуя очищению раны, дренированию и гемостазу.

Стимулируют рост и развитие грануляционной ткани. Не нарушают микроциркуляцию и оксигенацию краев язвы. Требуют дополнительного применения вторичной повязки и средств фиксации.

Раны с минимальной экссудацией

Создают и длительно поддерживают влажную среду, прозрачны.

Умеренно поглощают и очищают, уменьшают боли, не адгезивны.

Раны с малой или средней

Паропроницаемы. Частично проницаемы для воздуха.

Абсорбируют жидкость, стимулируют грануляции и эпителизацию, защищают от вторичного инфицирования.

Атравматические сетчатые повязки

Хорошо проницаемы, легко моделируются на ранах сложной конфигурации.

Не прилипают к ране, защищают грануляции, но требуют дополнительного применения вторичной повязки и средств фиксации.

Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Так повязки, применение которых рационально в фазу воспаления, благодаря структуре своего материала, способны инактивировать раневой экссудат, способствуют необратимой элиминации микроорганизмов, токсинов и тканевого детрита, стимулируя при этом процесс отторжения некротизированных тканей. В свою очередь покрытия, используемые при лечении «чистых» заживающих язв, поддерживают необходимую влажность и аэрацию, надежно защищают от механических повреждений и вторичной контаминации, стимулируют репаративные процессы.

Атравматичность и безопасность – важнейшие свойства современных интерактивных повязок. Атравматичность, подразумевает легкость удаления покрытия за счет низкой степени адгезии к раневой поверхности. Под безопасностью понимают отсутствие механического и химического раздражения, а также гипоаллергенность. Дополнительным достоинством является их способность к моделированию, позволяющая закрывать раневой дефект любой формы на различных участках тела. Многие раневые покрытия являются самофиксирующимися или имеют дополнительный самоклеящийся рант, обработанным гипоаллергенным клеем. Такие повязки следует применять только у пациентов с нормальной кожной чувствительностью при отсутствии дерматита и/или экземы. Современные интерактивные повязки выпускают в готовой стерильной упаковке, с маркировкой, обеспечивающей простоту в использовании.

Суперпоглотители способны поглощать и необратимо сорбировать раневое отделяемое. Представляют собой многослойную подушечку, которая в качестве активного вещества содержит гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Физиологический раствор, которым пропитано раневое покрытие непрерывно, в течение 24 часов, выделяется в рану, замещается на экссудат, обеспечивая раневой диализ и микробную деконтаминацию. Увлажнение некрозов способствует их размягчению, более легкому отторжению и очищению раны. В настоящее время дальнейшее совершенствование механизма «промывание-абсорбция», уменьшение адгезивных свойств и создание условий для полной необратимой инактивации абсорбированной микрофлоры посредством внедрения в состав поглотительного элемента антисептика полигексаметилен бигуанида (ПГМБ) позволяет увеличивать интервалы между перевязками до 72 часов без угрозы повторного инфицирования язвы.

Альгинаты производят из морских водорослей. Их основу составляет кальциевая соль альгинатовой кислоты, а также полимерные цепи маннуроновой и гиалуроновой кислот. Альгинатные повязки укладывают в рану в сухом виде. При контакте с кровью и раневым секретом за счет набухания волокон они превращаются в гигроскопичный неадгезивный гель, заполняющий рану. При этом микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. В результате происходит быстрое очищение ран и создается благоприятный для заживления микроклимат. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Повязку применяют во всех фазах раневого процесса при средней и выраженной экссудации вплоть до полной эпителизации. Альгинат кальция обладает гемостатическими свойствами и может быть использован для лечения глубоких и/или кровоточащих язв. Противопоказанием к применению повязок на основе альгината кальция является сухой некротический струп и наличие в ране элементов, не являющихся источником роста грануляционной ткани (обилие открытых сухожилий, суставные капсулы, надкостница и т. д. ).

Губчатые повязки состоят из синтетических губчатых материалов, лечебное действие которых основано на эффекте вертикальной капиллярности и низкой адгезии. Способны создавать сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулировать рост грануляционной ткани и изолировать язву от вторичного инфицирования. Используют при лечении трофических язв с обильной экссудацией в первой и второй фазах раневого процесса. Преимуществом является то, что структура материала позволяет сочетать их вместе с эластической компрессией без снижения сорбционных свойств раневого покрытия. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом, проявляющееся подтеканием жидкости или деформацией внешнего слоя покрытия.

В настоящее время разработаны и выведены на отечественный рынок гидрофильные губчатые повязки, защищенные гидроактивным атравматическим покрытием. Сетчатое атравматичное гидрогелевое покрытие с начальным 35%-ным содержанием влаги, являющееся контактным слоем повязки, позволяет существенно уменьшить адгезию губки к раневой поверхности и эффективно увлажнять даже сухую язвенную поверхность. Пролонгированное выделение жидкости такой повязкой позволяет обеспечить необходимый баланс влажности и сорбции от момента очищения язвы от детрита и до полной ее эпителизации. Повязка также не теряет своих свойств в случае применения эластической компрессии и может находиться на ране в среднем 3-5 дней.

Гидроколлоиды применяют во 2–ой фазе раневого процесса. При контакте с раневым экссудатом коллоидный компонент набухает и переходит в гель. К основным преимуществам данных покрытий следует отнести хорошую фиксацию к раневой поверхности, высокую атравматичность, легкую моделируемость по форме, как конечности, так и язвенного дефекта. Недостатком гидроколлоидов служит их непрозрачность, затрудняющая визуальный контроль состояния раневого дефекта. О насыщении гидроколлоидов и потере сорбционной активности свидетельствует деформация повязки в виде пузыря и изменение ее цвета. При смене повязки (в среднем раз в 2 — 3 дня) ее остаток удаляется с раневой поверхности влажным тампоном. Низкая сорбционная способность, а также недостаточная проницаемость для газов и воды ограничивает применение гидроколлоидов при выраженных экссудативных процессах.

Гидрогелевые повязки представляют собой готовый сорбционный гель, фиксированный на прозрачной полупроницаемой мембране с содержанием до 60% воды, обладающий умеренной сорбционной активностью. Гель удерживает постоянную форму и поддерживает рану во влажном состоянии, одновременно поглощая избыточный секрет. Данные покрытия применяют с целью регидратации сухого некротического струпа или стимуляции эпителизации гранулирующих язвенных дефектов. Повязки на основе гидрогеля не приклеиваются к ране, что обеспечивает их высокую атравматичность. Наружная поверхность покрытия непроницаема для микроорганизмов и воды и при этом прозрачна. Последний фактор обеспечивает возможность визуального контроля и протоколирования состояния трофической язвы без удаления повязки. Показанием к смене покрытия является его помутнение и утрата прозрачности.

Атравматические сетчатые повязки изготавливают на основе нейтральной гипоаллергенной гидрофобной мазевой массы, либо перуанского бальзама. Они обладают антисептическим действием и стимулируют репарацию тканей. Преимуществом атравматических сетчатых повязок служит способность не прилипать к ране и не препятствовать оттоку избытка раневого отделяемого. Наряду с атравматичностью, данный фактор защищает покрытия от высыхания и предотвращает образование рубцовых контрактур. Более значительным антимикробным действием обладают серебросодержащие атравматические повязки. При контакте с раневой поверхностью происходит медленное равномерное высвобождение частиц активного серебра, которые обладают широким спектром антимикробной активности. Срок службы такой повязки, при условии умеренно выраженной экссудации, составляет 7 суток. Атравматические повязки используют для покрытия донорских участков при аутодермопластике трофических язв.

Дополнительные методы местного лечения венозных трофических язв. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на область трофической язвы относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Лазерное излучение. Использование лазерного излучения рационально в первой фазе раневого процесса. При обработке инфицированной раны происходит выпаривание ее поверхностных слоев с образованием тонкостенного стерильного струпа. Данные процессы сопровождаются значительным снижением степени микробной контаминации язвы. Наибольший лечебный эффект лазерного излучения получен при воздействии на трофические язвы небольшой площади.

Вакуумная обработка трофических язв. Вакуумирование является одним из методов санации хронических ран, который можно применить и в отношении трофических язв венозной этиологии. Основными патогенетическими аспектами вакуумирования является удаление слабо фиксированных нежизнеспособных тканей, значительное снижение степени бактериальной контаминации тканей и стимуляция репаративных процессов. Совершенствование стационарных и мобильных аппаратов, обеспечивающих пролонгированное вакуумное воздействие, оснащение их диалоговой программой и аварийной системой предупреждения, позволяет решить проблему лечения хронических ран на совершенно новом уровне.

Биологическая санация трофических язв. В настоящее время возрождается интерес к методу очищения гнойно-некротических язв с использованием личинок зеленых мух (Larval therapy). Специально выращенные личинки при помещении в рану оказывают очищающее воздействие посредством выделения мощных протеаз. Под их воздействием девитализированные ткани подвергаются некролизу, становятся аморфными и поглощаются личинками. Основная проблема биологической санации трофических язв заключается в неоднозначном этическом и эстетическом восприятии метода врачами и пациентами.

Лечение трофических язв в управляемой абактериальной среде. Метод бесповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде основан на принципе гнотобиологической изоляции. Область язвенных дефектов изолируют от внешней среды в прозрачной пластиковой камере и постоянно подают в нее поток стерильного воздуха, создавая оптимальную для заживления раны среду. Недостатком метода является его громоздкость, возможность проведения только в стационарных условиях, а также значительное снижения качества жизни пациента, вынужденного длительное время соблюдать строгий постельный режим.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Обезболивающие таблетки при трофических язвах

Компрессионная терапия является необходимым компонентом лечения венозных трофических язв и предотвращения их рецидива. При открытой язве с явлениями венозного отека, целлюлита и экссудации предпочтение отдают многослойным бандажам, сформированным из бинтов ограниченной растяжимости. Для профилактики рецидива, как правило, используют медицинский компрессионный трикотаж.

Алгоритм местного лечения венозных трофических язв

I-я фаза раневого процесса. Большое количество некротических масс и фибрина служит показанием к применению раневых покрытий из группы суперпоглотителей в сочетании с многослойным компрессионным бандажом. Смену повязки проводят ежедневно. При высокой или средней экссудации рекомендуется применение губчатых, альгинатных или атравматических повязок с антисептическими свойствами в сочетании с вторичными сорбционными повязками. Антибактериальные свойства дренирующих и сорбционных повязок могут быть усилены дополнительным применением атравматических серебросодержащих покрытий. Раневые покрытия и компрессионный бандаж накладывают на срок не менее 24 часов. Если отек спадает быстро, то смену бандажа осуществляют ежедневно независимо от вида интерактивной повязки.

II-я фаза раневого процесса. При высокой или средней степени экссудации применяют губчатые повязки. При повышенной чувствительности окружающей язву кожи следует исключить губчатые повязки с фиксирующим контуром. При низком и среднем уровне экссудации во вторую фазу раневого процесса используют гидрофильные губки, защищенные гидроактивным гелевым слоем, или гидроактивные окклюзирующие повязки, которые наилучшим образом стимулируют заживление хронической раны. Лишь при минимальном уровне экссудации во вторую фазу раневого процесса можно отказаться от применения раневой окклюзии в пользу атравматических повязок, которые можно рассматривать в качестве средства выбора при лечении хронических ран в условиях средней или низкой экссудации при чувствительной коже, окружающей язву. При нормальной чувствительности кожи предпочтительным вариантом местного лечения во вторую фазу являются гидроколлоидные повязки, которые наилучшим образом стимулируют образование грануляций.

В условиях активно гранулирующей трофической язвы, как при наличии отека, так и при его отсутствии, проведение компрессионной терапии может быть осуществлено посредством многослойного бандажа, включающего специальные бинты, импрегнированные окисью цинка и глицерином.

III-я фаза раневого процесса. В стадию эпителизации алгоритм местного терапевтического воздействия на венозные язвы несколько упрощается за счет значительного уменьшения степени выраженности экссудативных процессов. При нормальной коже возможно как продолжение лечения губчатыми повязками с гидроактивным слоем, так и местное применение тонкослойных гидроколлоидных и гидрогелевых повязок. При чувствительной коже оптимальным вариантом лечения служат гидрогелевые покрытия без фиксирующего контура или гидроактивные атравматические повязки. Как правило, на данном этапе течения патологического процесса отек конечности выражен незначительно, что дает возможность широко использовать медицинский компрессионный трикотаж. В случае, если отек конечности сохраняется, применяют многодневные компрессионные бандажи.

Получение отчетливого клинического эффекта от консервативной терапии в течение 6-ти недель, заключающееся в уменьшении площади и глубины трофической язвы, улучшении трофики окружающих тканей, ликвидации отечного и болевого синдрома, позволяет рекомендовать ее продолжение вплоть до полного закрытия трофической язвы. При активной трофической язве показанием к операции является неэффективность адекватного консервативного лечения.

Все виды хирургического вмешательства, выполняемые у пациентов с трофическими язвами можно разделить на две группы. В первом случае задача оперативного пособия заключается в устранении патологической регионарной венозной гиперволемии, во втором – пластическое закрытие трофической язвы.

Операции на поверхностной венозной системе

При варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом выполняют кроссэктомию с последующим стриппингом большой подкожной вены на бедре. Следует избегать расширенных флебэктомий на голени, чреватых гнойно-некротическими осложнениями. У пациентов высокого риска, а также в качестве средства устранения резидуального варикозного расширения вен используют флебосклерозирующее лечение, лазерную и радиочастотную коагуляцию.

Вмешательства на перфорантных венах

Для ликвидации горизонтального рефлюкса применяют эндоскопическую диссекцию перфорантных вен, а также их склерооблитерацию или термическую коагуляцию под контролем УЗИ.

Вмешательства на глубоких венах

Оперативные вмешательства на глубокой венозной системе (пластика венозных клапанов, шунтирующие операции) у больных с трофическими язвами выполняют крайне ограниченному контингенту пациентов в случае безуспешности всех остальных методов лечения.

Большая площадь трофической язвы иногда требует хирургического восполнения дефекта тканей. С этой целью используют аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом, как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с вмешательством на подкожных и перфорантных венах.

В качестве донорской зоны, как правило, используют переднелатеральную поверхность бедра. Забор кожного лоскута толщиной 0, 5 – 0, 8 мм осуществляют механическим, реже — ручным дерматомом. После аппликации донорской кожи по всей площади трофической язвы раневую поверхность укрывают неадгезивной повязкой и накладывают компрессионный бандаж сроком на 3 – 5 суток. С целью закрытия донорской зоны наиболее рационально использование атравматических сетчатых повязок.

Источник: http://volynka.ru/Articles/Text/891

Симптомы, методика лечения трофической венозной язвы

Нарушения в работе клапанов венозных сосудов, когда кровь застаивается в них, ведут к появлению на кожных покровах нижних конечностей изъязвлений.

Нарастая, трофическая язва захватывает все новые ткани, приводя к их отмиранию. Место расположения язв, рубцов от заживающих ранок на ногах – область медиальной лодыжки, реже в передней части голени.

Запущенность симптома предполагает возникновение язвенных дефектов на обеих ногах, сопровождающееся кожными патологиями: дерматитом, экземой, рожей. Такие последствия венозной недостаточности в наше время считается важной социальной проблемой, потому что у более половины больных трофические язвы долго не заживают, снижая качество жизни пациентов, являясь причиной нетрудоспособности, инвалидности.

Венозная трофическая язва: основные симптомы нарушения

К ранним признакам болезни относится появление чувства тяжести в одной или обеих ногах, усиливающиеся при ходьбе. К этим ощущениям добавляется возникновение судорог в икроножной мышце, часто в ночное время.

На следующем этапе развития патологии диагностируют появление отечности в области больных вен. Сначала она может спадать при помещении конечности на небольшую высоту, но затем отеки становятся постоянными и кожа на участке поражения уплотняется, приобретая красноватый оттенок. И в таком случае можно говорить о формировании так называемого венозного болота, когда кровь в сосудах не двигается, медленно просачиваясь под кожу, которая, не получая питания, начинает накапливать токсины.

Окраска покровов приобретает багровый тон, пациента мучает зуд, образуются различного типа дерматиты, экземы. И даже небольшая царапина, появившаяся на этом участке, превращается, увеличиваясь, в язву.

А дальше можно наблюдать и заживление язвенных ранок, и дальнейшее их возрождение. Но патология захватывает более глубокие слои эпидермиса, добираясь до костей. И тут уже нарушается подвижность чаще голеностопного сустава, который получает артрозное воспаление.

Одним из страшных последствий венозного изъязвления считается перерождение его в злокачественную опухоль, которую можно определить по таким признакам, как большое количество гнилостного отделяемого из места поражения, возникновение похожих на валик приподнятостей краев раны, сильные боли, чувство жжения.

От нарушения венозного кровообращения к трофическим язвам

Причины патологических процессов в венах, ведущих к образованию на конечностях язвенных поражений, могут быть разными:

  • Варикозная болезнь, вызванная венозной недостаточностью, приводит к застоям крови, при которой наступает кислородное голодание тканей, мышц. А отсюда отеки, незаживающие ранки;
  • Органическое поражение глубоко залегающих вен после перенесенного тромбофлебита сопровождается изменениями микроциркуляции, нарушениями в мягких тканях. В таких случаях даже маленькое травмирование кожных покровов провоцирует развитие трофического нарушения;
  • Из-за постоянного переохлаждения, ношения узких обуви, повреждения поверхностей кожи также могут появиться трофические поражения, которые локализуются в основном на пятках, ступнях;
  • Для страдающих сахарным диабетом появление изъязвлений на конечностях является сопутствующим осложнением, иногда приводящим к гангрене, ампутации ноги;
  • Повышенное кровяное давление у женщин старше сорока может способствовать возникновению язвочек на голени, сопровождающихся сильной болью;
  • Незначительные по глубине язвы возникают вследствие мокнущей экземы или фурункулеза;
  • Воспалительные процессы лимфатических узлов ведут к тому, что лимфа застаивается, что отражается на коже появлением язвенных ран.

Важные методы лечения

Терапевтическая программа для больных, имеющих язвенные поражения конечностей, состоит из системного и местного лечения, применения компрессионного трикотажа, многослойного бандажа, соблюдение лечебно-охранительного режима с проведением дренажных мероприятий.

Лечение фармакотерапией сосудистой патологии

  1. Курс лечения Диосмином заметно уменьшит симптомы хронической венозной недостаточности, избавив от болей, тяжести в ногах, отечности. Утренний прием перед завтраком препарата в количестве 600 миллиграмм в течение полугода даст положительный эффект, препятствуя развитию язвенных поражений кожи. В сочетании с ношением специальных чулок, прогулками пешком лечение препаратом улучшит здоровье пациента намного быстрее.
  2. Актовегин, выпускаемый в виде раствора для инъекций, драже, геля, активизирует обменные процессы в тканях, стимулирует их регенерацию, успешно заживляя раны. Ежедневные уколы лекарственного средства по 250 миллилитров увеличат скорость выздоровления. Назначают лечение драже по одной-две перед едой трижды в день. Гель служит для очищения язвенных поверхностей при нанесении его толстым слоем на рану, прикрыв мягкой тканью. Сменяют лечебные повязки от одного раза в неделю, в запущенных случаях до нескольких раз в день.
  3. Антибиотик Диоксидин в форме однопроцентного раствора используют для местного воздействия на ранки, обрабатывая их в течение месяца. Внутривенное лечение средством назначают в дозе не более 70 миллилитров в сутки. Оно оказывает бактерицидное действие на разных инфекционных возбудителей, устойчивых к другим антибиотикам.
  4. Для снятия болевых ощущений подойдет Диклофенак в виде раствора для внутримышечных инъекций, который дает сильный противовоспалительный эффект, уменьшая отеки на ногах.
  5. Реополиглюкин вводят внутривенно со скоростью до 80 капель в минуту в дозировке два литра. Препарат улучшает свойства крови, циркуляцию ее, уменьшает вязкость.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Мазевые повязки при трофических язвах

Лечение трофических язв народными средствами

Обычно главной сложностью в лечении язвенных поражений является низкая степень заживляемости ран, которая замедляет начало восстановительного периода.

И тут на помощь аптечным препаратам приходит народная медицина.

  1. Длительно незаживающие язвочки лечат дегтем, которым смазывают ватные диски, накладывая их на область поражения, меняя на другие через два дня.
  2. Для примочек, компрессов на больную зону применяют свежий сок крапивы двудомной.
  3. Приготовленный из корня кровохлебки отвар (две столовые ложки сырья на стакан кипятка) используют для компресса, для приема внутрь по три столовых ложки трижды за день.
  4. Прикладывание помятых листьев мать-и-мачехи к гнойным ранам облегчит боль, ускорит процесс заживления.
  5. Промывание раневой поверхности отварами чистотела, ромашки, календулы очистит пораженные места, ускорит регенерацию новых клеток.

Процедуры помогут выздороветь

Использование аппаратной пневмокомпрессии способствует облегчению состояния больного, но она показана только при малом поражении кожных покровов.

Для усиления процесса оттока венозной крови необходимо, чтобы мышцы голени работали. А помогает в этом миостимулятор, который заставляет пациента двигать икроножными мышцами. И тогда раневая поверхность может укоротиться в два раза уже через месяц. Аппарат перспективен для лечения пожилых пациентов, имеющих затруднения в движении.

Вакуумной терапией можно улучшить микроциркуляцию, ускорить рост здоровых клеток тканей. Во время процедуры с помощью специального устройства под повязкой, наложенной на язвенную поверхность, создается отрицательное давление.

Вредные продукты, выбрасываемые в кровь, можно ликвидировать с помощью лазерного аппарата, что приводит к выводу токсинов из организма, заживлению поверхности ног.

Меры предотвращения развития трофических язв

Излечив полностью патологию, надо постараться сделать все, чтобы избежать рецидива. Ежегодные профилактические осмотры позволят следить за состоянием сосудов и вовремя принимать меры по их лечению.

Зоны рубцевания ран каждый день надо смазывать специально приготовленным маслом с добавлением зверобоя, ромашки, календулы, которые позволят восстановить ткани. Компрессионное трикотажное белье поможет держать сосуды в тонусе, не застаиваться венозной крови. Ежедневное чередование холодных и горячих ножных ванн сделает вены, капилляры крепкими, улучшит их рабочее состояние.

Для профилактики трофических патологий надо побольше двигаться, носить удобную одежду, обувь, тогда сосуды останутся здоровыми долгие годы.

Посещение кабинета лечебной физкультуры поможет в подборе индивидуального комплекса, направленного на усиление эластичности стенок сосудов, укрепление их.

Хорошим профилактическим средством считается лечение на бальнеологических курортах, где вам пропишут для усиления здоровья сосудов курс грязетерапии.

Источник: http://ovenax.ru/zabolevaniya/troficheskaya-yazva/venoznaya-troficheskaya-yazva

Трофическая язва

Трофическая язва (греч. trophe пища, питание) — дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий после отторжения некротизированной ткани и отличающийся торпидным течением , малой тенденцией к заживлению (не заживающая больше 6 недель) и склонностью к рецидивированию.

Трофические язвы развиваются в результате расстройств крово-, лимфообращения или нарушения иннервации , приводящих к нарушениям питания тканей (заболевания или повреждения периферической или центральной нервной системы).

Венозная язва см. Лечение

Это — наиболее распространенная форма трофических язв, длительно не заживающий дефект тканей, возникающий при тяжелом нарушении венозного оттока по глубоким и поверхностным венам.

Признаки трофических нарушений кожи при хронической венозной недостаточности:

  • Варикозное расширение подкожных вен.
  • Подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен в анамнезе.
  • Состояния, свидетельствующие о высокой вероятности перенесеного флеботромбоза (переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, пункции и катетеризации вен нижних конечностей, продолжительный постельный режим, прием гормональных препаратов и др.).

Венозные трофические язвы, в классическом варианте, развиваются в местах локализации перфорантных вен . Обычно это внутренняя поверхность нижней трети голени, реже ее наружная или задняя поверхность. Размер трофических язв может меняться в зависимости от длительности заболевания и присоединяющейся микробной инфекции.

Субъективные симптомы, свидетельствующие о прогрессирующем нарушении венозного кровотока в конечностях: усиление отека и тяжести в икрах; учащение судорог икроножных мышц; появление чувства жжения, «жара» и кожи.

Объективно в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра, на коже появляются фиолетовые или синюшные пигментные пятна, которые, сливаясь, образуют обширную зону гиперпигментации, могут появится признаки дерматита или экземы .

Кожа утолщается, становится болезненной, напряженной, приобретает характерный «лаковый» вид. Вследствие распространения воспаления на жировую клетчатку, кожа становится неподвижной и ее не удается собрать в складку, появляется гиперемия и гипертермия кожи.

Развивается внутрикожный лимфостаз который приводит к истечению лимфы через кожу в виде капелек росы. В последующем в центре участка пораженной кожи возникает очаг отслойки эпидермиса , который напоминает натек парафина. Это — белая атрофия кожи — предъязвенное состояние .

Отсутствие лечения и минимальная травма приводят к образованию небольшого язвенного дефекта, покрытого струпом, под которым находится влажная вишнево-красная поверхность. По мере прогрессирования изменяется форма трофических язв и увеличивается их площадь.

При длительном течении заболевания и отсутствии адекватного лечения венозные трофические язвы могут достигать гигантских размеров и распространяться на всю окружность голени. Углубление язвы сопровождается усилением болей, для снятия которых нередко требуется применение наркотических анальгетиков. Глубокое повреждение тканей приводит, со временем, к воспалению и тугоподвижности голеностопного сустава.

Под воздействием раневого отделяемого состояние кожи в окружности трофической язвы ухудшается и частым спутником хронических венозных язв становится микробная экзема или рожистое поражение. Причиной которого, как правило, являются неправильно подобранные повязки, примочки, мази.

Своевременно нелеченная трофическая язва приводит к поражению лимфатической системы и развитию слоновости, а иногда и сепсиса со смертельным исходом .

Атеросклеротическая язва см. Лечение

Развивается в результате длительного недостатка доставки кислорода и питательных элементов к определенным участкам кожи и подкожной клетчатки из-за недостаточного поступления крови по артериальным сосудам из-за атеросклеротического поражения артерий.

Характерным признаком артериальной недостаточности является перемежающаяся хромота , онемение и похолодание конечности, атрофия мышц, обеднение волосяного покрова, дистрофическое или грибковое поражение кожи стоп и ногтевых пластин. Иногда атеросклеротическая язва может развиться на фоне варикозного расширения вен и хронической венозной недостаточности.

Факторы провоцирующие развитие язвы:

  • Бытовые и производственные травмы,
  • Ношение узкой и неудобной обуви,
  • Переохлаждение.

Язвы, как правило, образуются в пяточной области, на тыльной и подошвенной поверхностях стопы, концевой фаланге большого пальца. Атеросклеротические язвы обычно бывают небольших размеров, полукруглой формы, с вялыми грануляциями , которые плотными неровными краями возвышаются над бледно-желтой кожей. Часто можно увидеть участки краевого некроза, который может распространяться вглубь с обнажением сухожилий и кости. В клинической картине заболевания превалирует болевой синдром, который в отличие от венозной недостаточности провоцируется физической нагрузкой (ходьбой) и переохлаждением. В отличие от венозной патологии, придание пораженной конечности возвышенного положения не только не снижает, а, наоборот, усиливает боль.

Диабетическая язва см. Лечение

Сахарный диабет становится причиной трофических язв в 3 % случаев. Диабетические язвы возникают в результате специфического поражения микроциркуляторного русла , а также могут быть следствием полинейропатии .

Небольшие повреждения кожи: потертости, легкие травмы, ссадины, ожоги зачастую провоцируют появление диабетических язв; При диабете часто образуются своеобразные мозоли на подошве, их повреждение также приводит к образованию язв.

Диабетические язвы, как правило, локализуются на конечных фалангах пальцев стопы. Их особенность — несоответствие местных проявлений выраженности болевого синдрома. Язвы могут достигать значительных размеров и глубины, но в результате сопутствующей диабетической полинейропатии боль может отсутствовать. Однако наличие боли не исключают диабетическую природу язвы, так как иногда больные жалуются на нестерпимую боль в области язвы особенно по ночам.

Дифференциальный диагноз базируется на анамнезе сахарного диабета и характерных лабораторных данных, свидетельствующих об этом заболевании, а также отсутствии признаков хронической венозной недостаточности.

Cледует учитывать, что у больных с трофическими язвами другой этиологии возможен латентно текущий сахарный диабет. Поэтому перед началом лечения всем пациентам с трофическими язвами необходимо определение уровня глюкозы в крови, так как очень часто, сахарный диабет 2 типа устанавливается только после появления язвы.

Нелеченная трофическая язва приводит к гангрене конечности, ампутации , а иногда и сепсису со смертельным исходом .

Диагностика трофической язвы не вызывает затруднений. Тем не менее, для правильного лечения необходимо точно установить причину ее возникновения. Это предполагает тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию и инструментальную диагностику.

Источник: http://www.angio-doctor.ru/trophy.php

Ссылка на основную публикацию