Что такое грануляция трофической язвы

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Трофические язвы нижних конечностей

Нас часто спрашивают: что такое тропическая язва и как ее лечить? Сегодня мы попробуем всесторонне рассмотреть эти вопросы и доступным языком рассказать об этой неприятной патологии.

Трофическая язва — что это?

Если варикоз, патологии вен и другие схожие заболевания не лечить или лечить неправильно, то можно заработать осложнения, одним из которых и является трофическая язва. Даже небольшой царапины, травмы или укуса насекомого может быть достаточно для серьезного нарушения кожных покровов. Из-за застоя крови, неправильного кровоснабжения и недостаточного питания данного участка повреждение не заживает, а прогрессирует, углубляется. От небольшого зуда и отека трофическая язва постепенно может дойти до поражения кости и сустава, приводящего к ампутации, и даже до перерождения тканей и развития рака. Конечно, не стоит откладывать процесс лечения трофический язв, а сам подход к лечению должен быть комплексным и профессиональным.

Чаще всего трофические язвы возникают на ногах, а точнее — на голенях и стопах. Погибшая ткань поврежденного участка отслаивается, отторгается, некроз прогрессирует, а рана выглядит все более устрашающе. При этом трофическая патология — не болезнь, а всего лишь симптом других, более серьезных заболеваний. Истонченная кожа, недополучая кислорода и питательных веществ, переносимых кровью, теряет способности быстро восстанавливаться и заживлять повреждения. Поэтому первым делом ищут причины, а только потом — способы коррекции. По статистике трофические язвы появляются примерно у 20% больных с варикозным расширением вен.

Причины возникновения трофических язв

Причины трофической язвы можно разделить на внешние и внутренние. С одной стороны, это непосредственное воздействие на кожу: травма, ожог, обморожение или царапина. Порой трофические язвы могут возникать в результате интоксикации при отравлении свинцом или мышьяком. С другой — первопричина, мешающая организму бороться с этим повреждением. В большинстве случаев пациент с возникшей трофической язвой подвержен варикозному расширению вен и другим патологиям венозного русла кровообращения. Среди прочих заболеваний можно выделить облитерирующий атеросклероз, гипертонию, остеомиелит, сахарный диабет, тромбозы и нарушения иннервации, то есть снабжения органов и тканей нервами, обеспечивающими связь с центральной нервной системой.

Отдельно стоит упомянуть специфические проявления язв при других сложных заболеваниях, таких как сифилис и туберкулез, бывают и опухолевые язвы. Также трофическая язва может появиться из-за кожных инфекций — флегмоны и рожи.

Понять причины возникновения трофических язв нам поможет само их название. Ведь «трофика» — это процессы клеточного питания, которые входят в непрерывный обмен веществ. Какими бы ни были причины, самое главное в том, что трофическая язва указывает на нарушение в питании клеток и тканей. А дальше можно выделять вероятные сценарии: сосудистые, кровяные, неврологические болезни или нарушения метаболизма.

Симптомы трофических язв

Трофической язвой принято называть повреждение, которые не заживает более шести-восьми недель. Тем не менее, начинать беспокоиться нужно значительно раньше. Если вы находитесь в зоне риска, например, страдаете от варикоза, нужно внимательно следить за состоянием кожи, особенно на нижних конечностях. Симптомы трофической язвы можно условно разделить на ранние и поздние.

Все начинается с бледности и уточнения кожного покрова. Ведь в капиллярах мало крови, а в эпидермис не поступает достаточно веществ для укрепления и регенерации. Затем начинается необоснованный зуб, что часто указывает на нарушения кровоснабжения. Следующий неприятный сигнал — жжение. Застой крови в тканях также приводит к отекам. Неожиданные судороги — еще один «звоночек», ведь они дают вам понять: тканям не хватает кислорода или пострадала нервные окончания. Этот набор ранних признаков уже должен сподвигнуть вас начать лечение, чтобы не дожидаться более поздних симптомов.

Синюшное или багровое пятно, похожее на обычный синяк — разрушение тканей из-за гипоксии. Далее пациента ждет дерматит на фоне снижения иммунитета. Следующий этап — поверхностные повреждения, которые не могут зажить. Если вы все еще тянете с лечением, то можно дождаться и куда более серьезных симптомов — гнойных выделений и гнилостного запаха из раны. Язва инфицирована и может обернуться множеством неприятных осложнений.

Виды трофических язв

Виды трофических язв чаще всего выделяют по причинам их возникновения, то есть по изначальным заболеваниям: венозные, атеросклеротические, диабетические, нейротрофические, гипертонические и инфекционные. Давайте попробуем кратко описать каждый из видов.

Венозные язвы — это осложнение варикоз при нарушении кровоснабжения нижних конечностей. Чаще всего поражения возникают на нижних частях внутренней поверхности голеней. Тяжесть и судороги переходят к стадию зуда и формированию «сетки» вен. Далее кожный покров становится плотнее, сглаживается, блестит. Следующий неприятный момент — образование белесых струбцин. Срочно начинайте лечение! Ведь буквально через несколько дней на коже образуется язва, которая склонна к прогрессии и может привести к печальным последствиям.

Атеросклеротические язвы — это следствие ишемии мягких тканей голени. Ведь облитерирующий атеросклероз поражает именно артерии. Тесная обувь или переохлаждение способны вызвать образование трофической язвы на стопе. Это полукруглая гнойная ямка. У пациента мерзнут ноги, возникают боли по ночам, трудно подниматься по лестнице — чаще это пожилые люди.

Диабетические язвы — осложнение от сахарного диабета. Начинаются они с гибели нервных окончаний и снижения чувствительности кожи ног. Спустя какое-то время добавляются боли, особенно ночью. Располагается язва часто на большом пальце из-за травм мозолей стопы. Из-за большой вероятности попадания инфекции такая язва может привести к ампутации.

Нейротрофические язвы — это язвы из-за травм головы или позвоночника, появляющиеся на подошве или боковой части пятки. Глубокий, но небольшой кратер, доходящий до мышц и даже костей, в котором скапливается гной.

Гипертонические язвы — следствие длительного спазма стенок мелких сосудов на фоне очень продолжительного периода повышенного давления. Это крайне редкий вид, который все-таки может возникать у женщин после 40 лет. Главные отличия такого вида язв — симметричное расположение на наружной поверхности голеней, медленное развитие и сильные боли.

Инфекционные язвы — последствия снижения иммунитета и недостатка гигиены. При таком виде трофических поражений одиночные язвы овальной формы и небольшой глубины или их группы появляются по всей поверхности голеней.

Стадии трофических язв

Вряд ли вы уснете здоровым, а проснетесь с трофической язвой. Чтобы заработать такой симптом, нужно довольно долго не прислушиваться к сигналам своего тела. Если посмотреть на ранние и поздние симптомы, то становится ясно, что предпосылок к началу лечения будет предостаточно. Тем не менее, если трофические язвы все-таки появились, ознакомьтесь со стадиями течения заболевания и, конечно, серьезно задумайтесь над походом к специалисту.

За пару месяцев язва пройдет три стадии — экссудацию, грануляцию и эпителизацию.

Экссудация чаще всего длится пару недель. Перифокальные отеки, воспаления по периметру ран, неврозы тканей, неприятный запах — вот неполный список происходящего с язвой в этом время. Высок риск заработать инфекцию. Кстати, это сложное слово обозначает процессы выхода воспалительной жидкости, в данном случае гноя, в полость раны.

Грануляция займет от двух до трех недель. Язва начнет постепенно очищаться от некроза, спадает отек, уменьшаются гнойные выделения, а внутренние поверхности раны покрываются грануляциями. Этот период часто называют репарацией, восстановлением и формированием новой ткани.

Эпителизация — долгий и индивидуальный процесс. Примерно за месяц рана постепенно покроется новой кожей или сформирует рубец.

Диагностика и лечение

Популярно мнение, что трофическая язва проходит сама без какого-либо лечения. С одной стороны, это не лишено правды. С другой — требует соблюдения определенных условий: строго постельного режима, обработку раны антисептиками, ношение компрессионного трикотажа. Но и это не исключает того, что язвы вернутся с новой силой, ведь это, повторимся, не сама болезнь, а симптом. Значит правильное лечение должно корректировать первоначальную причину нехватки питания в тканях. Для каждого пациента нужна своя программа лечения, составленная врачом-флебологом.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Цинковая мазь от трофических язв

Но давайте обсудим симптоматическое лечение самой язвы.

  • Обезболивание в виде таблеток, инъекций, кремов или гелей: пармидин, ибупрофен, эмла.
  • Прием антибиотиков.
  • Антисептики: левометицин или мирамистин.
  • Антимикотикотические средства: вориконазол или флуконазол.
  • Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота или гепарин.
  • Для заживления: сульфаргин и актовегин.

Необходимо, конечно, правильно обрабатывать рану: промыть физраствором, удалить омертвевшие ткани, нанести антибактериальный препарат, наложение повязку.

Сильно упрощают жизнь специальные повязки и компрессы. Но опять-таки все эти этапы нужно предварительно согласовать с флебологом. Лечат трофические язвы и более радикальными способами — хирургическим путем, и при помощи лазера, и склеротерапией. Только серьезное лечение может снизить риск рецидивов!

Наиболее эффективными способами лечения считаются использование лазера, удаляющего застой крови в венах и ускоряющего заживление язвы, УЗ-кавитация, УФ-облучение, гипербарическая оксигенация, магнитотерапия, а также использование препарата склерозант.

В «Академии здоровых ног» предпочтение отдают операциям, способным нормализовать венозный кровоток в пораженных областях — эндовенозной лазерной облитерации, Shave-терапии и аутодермопластике. Работа специалистов центра направлена на всестороннее изучение каждого случая и подбора индивидуальной программы лечения.

После устранения очага язвы придется постараться не допустить повторения! Скорректируйте образ жизни, добавив умеренную активность, посетите ортопедический салон, пройдите курс физиотерапии — поддерживайте здоровый иммунитет и следите за своим здоровьем! Конечно, об этом вам подробно расскажут врачи во время консультаций, а заодно ответят на все волнующие вопросы.

Чем опасно лечение трофических язв в домашних условиях?

Средствами народной медицины вы вряд ли добьетесь комплексного лечения, ведь все подобные советы направлены на заживление раны, но никак не борются с источником проблемы и уж, тем более, не гарантируют полное освобождение от рецидивов.

По «бабушкиным» рецептам можно промыть язвы календулой, ромашкой, чистотелом или чередой. На непосредственное поражение кожи накладывают ихтиоловую мазь, деготь, мазь Вишневского. Большую популярность имеют различные компрессы для заживления. Например, можно смешать мед и яичный белок или примотать целлофаном к ноге несколько слове лопуха. Существуют также примеры эффективного использования самодельного творога или прополиса. Но помните, что народные средства могут быть только вспомогательной мерой, нельзя полностью доверять им свое здоровье. В конце-концов многие истории исцеления звучат примерно одинаково: пациент пользовался только нетрадиционным лечением, а язвы зажили. Но, как мы уже писали выше, трофические язвы могут проходить и самостоятельно, вообще без какого-либо лечения. Поэтому эффективность использования народных рецептов не доказана. А вот риску развития осложнений можно себя подвергнуть. Настоятельно рекомендуем все-таки обратиться к врачу и внимательно следить за динамикой развития трофической язвы.

При первых признаках появления трофических язв мы рекомендуем вам обратиться к проверенному специалисту, чтобы не допустить осложнений и прогрессирования симптомов. Помните, что последствия неправильного лечения могут угрожать не только здоровью, но и жизни.

Врачи-флебологи «Академии здоровых ног» имеют огромный опыт диагностики и лечения различных видов трофических язв, поэтому здесь вам гарантируют точную диагностику, необходимую для определения степени поражения венозной системы, разработают индивидуальную систему комплексного лечения, направленного на заживление язв, устранения первопричины и улучшение общего состояния здоровья. Инновационное оборудование, передовые методики и высококвалифицированные специалисты помогут вам избавиться от трофических язв в максимально возможные сроки.

В нашем медицинском центре ценят здоровье каждого, поэтому после всех выполненных операций пациента в течение трех месяцев наблюдают совершенно бесплатно. Не откладывайте визит к врачу!

Источник: http://a-zdorovienogi.ru/flebologiya-i-limfologiya/troficheskie-yazvy-nizhnih-konechnostej

Трофические язвы

Если у вас есть вопрос к нашему врачу по поводу лечения заболеваний, вы можете обратиться по телефону 8 (812) 748-23-48 или задать вопрос хирургу онлайн.

Большинство ран, вне зависимости от этиологии, заживают самостоятельно без осложнений. Однако существуют раны, которые, в силу воздействия определённых факторов, способны к заживлению только при проведении соответствующего лечения. К ним относятся хронические или длительно незаживающие раны. Хронической принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации). Частные случаи хронических ран: венозные трофические язвы, ишемические язвы, диабетическая стопа и пролежни представляют большую социально-экономическую проблему по всему миру. Так, в Великобритании, Германии, США и других странах на реабилитацию подобных больных тратится до 1 млрд. долларов в год, что составляет 2% годового бюджета здравоохранения.

Фото 1 Трофическая язва при варикозной болезни

Помимо потери трудоспособности и возможной инвалидизации, хронические раны серьёзно снижают качество жизни страдающих от них пациентов. Причинами являются необходимость регулярных болезненных перевязок, ограничение физической активности, боль, неприятный запах, постоянное ощущение недомогания, расстройства сна, побочные эффекты применяемых лекарственных препаратов. Наличие хронических ран может вызвать психологические изменения: депрессия, социальная изоляция, отклонения пищевого поведения. Многие пациенты с незаживающими ранами страдают расстройствами эмоциональной сферы.

Как правило, условиями формирования хронической раны являются повторяющаяся травма, ишемия, наличие хронической персистирующей местной инфекции, избыточная продукция протеаз в ране и сниженная активность факторов роста.

Причины образования хронических ран

  • Сосудистые (трофические язвы при варикозной болезни, облитерирующих заболеваниях, лимфедема, васкулиты)
  • Нейропатические (нейропатическая форма диабетической стопы, spina bifida)
  • Метаболические (сахарный диабет, подагра)
  • Заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка)
  • Гематологические заболевания (серповидно-клеточная анемия, лейкемия, тромбоцитоз)
  • Диспротеинемии (амилоидоз, криоглобулинемия)
  • Онкологические заболевания (базалиома, метастатические поражения)
  • Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые)
  • Панникулит (дислипоидоз кожи, болезнь Оппенгейма — Урбаха)
  • Физическое воздействие (пролежни, лучевые язвы)
  • Ятрогенные (например, медикаментозные)
  • Другие (например, саркоидоз)

Фото 2 Трофическая язва при ревматоидном артрите и амилоидозе.

Важно, чтобы процесс установления диагноза предшествовал попыткам лечения раны.

Детализированный сбор анамнеза должен включать информацию о длительности существования хронической раны, наличии других ран, обстоятельствах травмы, наследственности, наличии фоновых или сопутствующих заболеваний, историю предшествовавших оперативных вмешательств на венах и артериях, наличие вредных привычек, принимаемые медикаменты, аллергические реакции.

Размер раны должен оцениваться с первого приёма и далее регулярно при каждом осмотре. Для оценки площади раны её контуры наносятся на прозрачную плёнку с координатной сеткой. Этот метод является приблизительным, однако при своей простоте он позволяет объективно оценить прогресс в заживлении раны.

Оценка формы и краёв раны помогает определить этиологию раны. Например, трофические язвы при варикозной болезни имеют сглаженные края, язвы при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей имеют чёткую линию демаркации и подрытые, «штампованные» края. Волнистые или вывернутые края раны должны вызвать подозрение на возможную малигнизацию раны. В таких случаях для уточнения диагноза выполняется биопсия раны.

Часто установить правильный диагноз позволяет уже локализация раны. Язвы при диабетическом поражении стоп появляются в зонах максимального механического давления, которое усугубляется изменённой архитектурой стопы. Язвы при варикозной болезни обычно образуются в области голени. Длительно незаживающие раны, локализующиеся в нетипичных местах, должны быть исследованы на потенциальную малигнизацию.

Фото 3 Малигнизация хронической раны.

Важнейшим элементом обследования является оценка поверхности раны. Она может быть представлена грануляционной или фиброзной тканью, сухим или влажным струпом, что в цветовой классификации соответствует красной, жёлтой и чёрной ране. Цветовая классификация широко используется в Европе для определения тактики местного лечения.

Розовая окраска грануляционной ткани является индикатором нормального заживления. Патологические грануляции легко кровоточащие, тёмно-красного цвета, обычно указывают на наличие раневой инфекции. Гипертрофические грануляции также ассоциируются с инфекцией или незаживающими ранами. Такие раны требуют обработки нитратом серебра или местными кортикостероидными препаратами.

Хронические раны могут быть покрыты серой или жёлтой фиброзной тканью. Такая ткань не содержит сосудов и препятствует заживлению. Покрывающие рану некротические ткани, кроме того, могут служить питательной средой для патогенных микроорганизмов. Своевременное удаление некрозов позволяет предупредить развитие раневой инфекции.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение трофических язв нижних конечностей прополисом

Фото 4 «Красная» хроническая рана.

Точные методы измерения глубины раны недоступны для обычной клинической практики. Однако приблизительное измерение максимальной глубины должно обязательно входить в оценку процесса заживления. Обычно глубина раны определяется пальцевым исследованием или зондом. При этом также оценивается наличие карманов и фистул.

Оценка состояния окружающей кожи:

  • Мацерация окружающей рану кожи является признаком того, что выбранное раневое покрытие не обладает необходимой впитывающей способностью. В таком случае необходимо перейти к более частым перевязкам или сменить тип раневого покрытия.
  • Околораневой целлюлит требует назначения системной антибактериальной терапии.
  • Развитие околораневой экземы требует лечения с применением местных кортикостероидов.
  • Гиперкератоз окружающий или целиком покрывающий нейропатические язвы при диабетическом поражении стоп, должен быть удалён, чтобы обеспечить визуальный контроль за раной, удалить субстрат для размножения микроорганизмов и устранить избыточное патологическое давление на рану.

Фото 5 «Желтая» хроническая рана

Все открытые раны не являются стерильными. Бактериологическое исследование показано только в случаях, когда имеются клинические признаки инфекции. Классическими признаками инфекции являются отёк, покраснение, боль, повышение температуры. Дополнительными признаками могут служить увеличение экссудации, замедленное заживление, повышенная кровоточивость, специфический запах, патологические грануляции.

Боль является частым признаком раны. Она может быть вызвана как ноцицептивными, так и нейропатическими стимулами. Боль часто сопровождает перевязки, что требует адекватного обезболивания. Постоянные боли могут быть вызваны ишемией, нейропатией, отёком, хроническим повреждением тканей (например, при липодерматосклерозе), инфекцией, рубцеванием. Причина и тип боли должны своевременно выявляться и корректироваться. При интенсивных упорных болях может потребоваться проведение продлённой анальгезии.

Правильно установленный диагноз является ключом к лечению хронических ран, которое всегда должно быть комплексным и включает:

  • Лечение фоновой и сопутствующей патологии (причины)
  • Разгрузка зоны поражения
  • Контроль инфекции
  • Коррекция ишемии
  • Местное лечение:
    • Хирургическое (некрэктомия),
    • Перевязки (интерактивные раневые покрытия),
    • Подготовка раневого ложа (аутолитическое или энзиматическое очищение ран, ультразвуковая кавитация),
    • Лечение ран отрицательным давлением,
    • Применение топических факторов роста и биоинженерных эквивалентов кожи.

Незаживающие раны

Некоторые раны устойчивы к любым попыткам, направленным на их заживление. В этих случаях должны быть выполнены мероприятия, позволяющие обеспечить максимальное качество жизни.

Для таких пациентов контроль над основными симптомами, особенно неприятным запахом, экссудатом и болью может улучшить индивидуальное качество жизни. Оптимальное местное лечение должно стремиться к уменьшению частоты перевязок. В некоторых случаях могут потребоваться и радикальные меры, такие как ампутация поражённой конечности.

Только слаженное взаимодействие мультидисциплинарной команды в составе специалиста по лечению ран, пластического и сердечно-сосудистого хирургов, терапевта, эндокринолога, ревматолога, специалистов по эндоваскулярным рентгенохирургическим вмешательствам и клеточной терапии, а также применение новейших технологий диагностики и лечения может предотвратить инвалидизирующие осложнения тяжёлых хронических ран и избежать ампутации. Все эти возможности, включая новейшие аппараты ультразвуковой кавитации и лечения ран отрицательным давлением, доступны в нашем Центре.

Источник: http://mchs-plastica.ru/slojran/troficeskie_azvi.html

Хирургическое лечение трофических язв травматической этиологии

Под нашим наблюдением находилось 314 больных трофическими язвами травматической этиологии, из которых оперировано 205.

В группу оперированных были отнесены больные: трофическими язвами мягких тканей без повреждения крупных сосудов и нервов— 135, нейротрофическими язвами при повреждении спинного мозга, седалищного и большеберцового нервов— 25, язвами ампутационных культей — 19, язвами в области различных рубцов — 26.

Трофические язвы мягких тканей нижних конечностей без повреждения крупных сосудов и нервов возникли в результате различных скальпированных, ушибленных, рваных и других ран, открытых переломов костей, сдавления конечности гипсовой повязкой, а также от других механических факторов. Язвы локализовались в основном в нижней трети голени, где анатомические особенности предрасполагают к развитию длительно не заживающих ран с переходом в язвы в связи с недостаточностью мышечного массива и слабым кровоснабжением этого сегмента конечности.

Возникающие в результате травмы тромбозы сосудов мягких тканей, иногда и надкостницы большеберцовой кости, а также повреждение нервных волокон часто вызывают нарушение крово- и лимфообращения этой зоны конечности с последующим омертвением тканей. Развивающаяся грануляционная и рубцовая ткань, в свою очередь, сдавливает сосуды и нервы и зачастую на многие месяцы и годы задерживает заживление травматических ран. Если такая рана не имеет склонности к заживлению в обычные сроки и при установленных методах лечения, ее называют язвой. Подобные раны-язвы требуют восстановления кожного покрова с применением кожной пластики.

Подчас основной причиной в образовании длительно не заживающих ран и язв является неправильно произведенная первичная хирургическая обработка их. Из-за боязни приживления реимплантированной кожи многие хирурги не применяют первичную кожную пластику при травмах мягких тканей, хотя она нужна, по данным М. И. Лыткина (1959), С. С. Гирголава (1947) и других авторов, в 20—47% всех открытых травм.

Наблюдения показывают, что при рваных, скальпированных ранах с повреждениями подкожной жировой клетчатки не следует сшивать оборванные края кожи без удаления ее, ибо это вызывает частые нагноения с дальнейшим омертвением кожного лоскута. В таких случаях лучше иссечь поврежденную подкожную клетчатку, расщепить на ручном дерматоме оборванные кожные лоскуты и реимплантировать их на место раны. Травматический шок I и II степени не является противопоказанием для первичной кожной пластики. Выбор хирургической тактики при первичной хирургической обработке ран с применением кожной пластики решается индивидуально в зависимости от кровопотери, величины раны, общего состояния больного и т. д. Владеть методом дерматомной кожной пластики обязаны все хирурги, а также врачи смежных специальностей. Забор кожных трансплантатов с помощью ручного дерматома должны уметь производить и медицинские сестры. Такая подготовка медицинских кадров имеет важное значение для гражданской обороны.

Б. Э. Линберг (1943), С. П. Протопопов (1950) и другие авторы отмечают, что в период Великой Отечественной войны у многих раненых с повреждением только мягких тканей процесс заживления ран часто останавливался на определенном этапе и поверхность приобретала вид язвы, не поддававшейся заживлению. Такие раны-язвы Н. Н. Бурденко (1943) называл «бичом тыла». Средняя продолжительность консервативного лечения ран мягких тканей в то время составляла 125 дней (С. П. Протопопов, 1950).

Н. И. Краузе (1942) считает, что заживление ран идет «концентрическим рубцеванием» от периферии к центру в связи с рассасыванием фиброзной ткани, которая образуется из грануляций. По мнению автора, при усиленном развитии фиброзной ткани рана не заживает и превращается в язву с омозолелыми краями. Только замещение язвы полноценным кожным лоскутом может вызвать ее заживление. Б. А. Петров (1950) считает, что по истечении четырех недель всякая гранулирующая поверхность в диаметре более 5 см нуждается в закрытии полноценной аутокожей.

У наблюдаемых нами больных трофические язвы образовались на месте длительно не заживающих ран мягких тканей после различных травм. Из 135 больных у 76 (57%) давность образования трофических язв была до 2 лет, у остальных — от 2 до 15 лет. Размер язв был от 40 до 500 см 2 . У 24 (18%) человек длительно не заживающие трофические язвы вызвали образование контрактур, в основном в области голеностопных суставов с положением стоп в функционально невыгодном положении, что привело их к стойкой инвалидности. Из числа оперированных нами 135 больных до операции было признано инвалидами 42 (31%). Через год после операции из числа бывших инвалидов приступили к своему труду 32 (76%) человека. Остальные больные пенсионного возраста избавились от многолетних страданий. Следует отметить, что большинство больных во время консервативного лечения язв указывали на заметное уменьшение их, но потом почему-то заживление прекращалось.

Предоперационная подготовка трофических язв проводилась нами в основном методом вакуумирования с предварительным погружением конечности в ножную ванну с 1% содовым раствором. После очищения язв от гноя и некротических тканей исчезал отек, регионарный воспалительный процесс и больные считались подготовленными к операции.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Трофические язвы на ногах у диабетиков

У большинства больных операции производили под перидуральной анестезией. При небольших размерах трофических язв, наличии сочных, розовых грануляций и маловыраженном фиброзно-рубцовом процессе применяли пересадку дерматомных лоскутов аутокожи лишь после освежения язв. При многолетних язвах с обширным фиброзным дном и выраженным фиброзно-рубцовым валом производили пересадку аутокожи после иссечения всех трофических тканей. В послеоперационном периоде мы, в отличие от других авторов, не применяли гипсовые лонгеты или окончатые гипсовые повязки для иммобилизации конечности и не подводили к трансплантату кислород.

Из 135 оперированных у 14 человек (10,4%) наблюдалось частичное приживление кожных трансплантатов, что связано с краевыми их некрозами, неправильной укладкой конечности в постели и отступлением от нашей техники кожной пластики. Из этого числа четырем больным были произведены повторные пересадки. Остальные выписались с полным заживлением на месте бывших некрозов аутокожи. Отдаленные результаты прослежены в течение 6 лет. У 82,5% больных получены отличные и хорошие результаты, у 14,3% —удовлетворительные и у 5 (3,2%) —плохие. Последние были связаны с травмами трансплантата в отдаленном периоде. Этим больным были произведены повторные пересадки аутокожи и получены хорошие ближайшие результаты.

Особые трудности представляет хирургическое лечение нейротрофических язв на почве повреждения спинного мозга, седалищного и большеберцового нервов.

Р. Ф. Акулова (1950) выделяет две стадии в клиническом течении нейрогенных язв на почве повреждения седалищного нерва. В первой стадии автор отмечает отек голени, серозно-грязное отделяемое из язвы, расположенной на фоне синюшно-багровой кожи. Постукивание в области рубца на бедре вызывает боль по ходу седалищного нерва. Во второй стадии наблюдается выраженная атрофия нижней конечности, появление рубцовой ткани вокруг язвы и отсутствие болезненности при постукивании по рубцу. В первой стадии автор рекомендует оперативные вмешательства на нерве (невролиз, поздний шов нерва). Во второй стадии при затихшем иврите и отсутствии иррадиирующих болей по ходу нерва предлагает замещение язвы полноценным кожным лоскутом, так как оперативное вмешательство на нерве в это время не дает стойкого результата.

В последнее десятилетие ряд исследователей (Т. А. Григорьева, 1959, В. А. Титкова, 1901; Р. 3. Зайцев, 1965, и др.) считает, что в денервированной зоне при повреждении седалищного и большеберцового нервов наступает повреждение периферического чувствительного неврона, и воздействие на эту область неблагоприятных внешних факторов (травм, отморожений, ожогов и др.) приводит в дальнейшем к образованию трофических язв. В связи с этим Р. 3. Зайцев при лечении нейротрофических язв рекомендует производить имплантацию большого подкожного (чувствительного) нерва в большеберцовый.

Мы наблюдали 30 больных с нейротрофическими язвами, из которых оперировали 25. Из числа оперированных у 3 раньше были повреждения спинного мозга и у остальных 22 — ранения седалищного и большеберцового нервов в период Великой Отечественной войны. Все больные связывали появление язв с различными повторными травмами мягких тканей, потертостями и т. д. У 6 человек трофические язвы возникли через 5 лет после ранения, у 9 —через 10 лет и у 10 — через 20 лет. Все больные являются инвалидами вследствие выраженных функциональных нарушений конечностей в связи с атрофией, невритами, отвисанием стоп, трофическими язвами и т. д. Рецидивирующее течение нейротрофических язв отмечали у 16 боЛьных и многолетнее незаживание трофических язв — у 9.

Нейротрофические язвы, в отличие от обычных трофических язв мягких тканей без повреждения крупных сосудов и нервов, были бледными, скудными, нежизнеспособными, (с гнойными грануляциями, неприятным запахом. Значительные трудности представляло очищение рубцового дна язв от некротических тканей. Положительное действие на такие язвы оказывают протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин, панкреатин, фибринолизин. Энзимы этих препаратов способствуют лучшему очищению дна язв от некротических тканей.

Меньший эффект оказывают синтетические губки (поролон), смоченные в полимиксине и других антибиотиках. Поролоновые губки более целесообразно применять при здоровых грануляциях с целью быстрейшего заживления небольших трофических язв. После расплавления и отторжения некротических тканей хорошее воздействие на(образование новых грануляций оказывает вакуумирование с предварительным применением ножных ванн с Ч;% содовым раствором. Протеолитические

ферменты применялись в среднем 10—14 дней. В нескольких случаях нейротрофические язвы с подозрением на злокачественное перерождение иссекались с целью биопсии. При отсутствии злокачественного роста и с появлением грануляций в области раневого дефекта производили пересадку аутокожи.

Наши наблюдения показывают, что аутокожа толщиной 0,6—0,-8 ММ не всегда полностью приживает в денервированной зоне после повреждения седалищного или большеберцового нервов. Однако при повреждении малоберцового нерва такой толщины аутокожа приживает в этой зоне. Поэтому при нейротрофических язвах мы рекомендуем пересаживать аутокожу толщиной 0,3—0,5 мм.

Из 25 оперированных больных с нейротрофическими язвами у 7 наблюдались краевые некрозы кожного трансплантата, что было связано с неправильным иссечением краев раны и оставлением на некоторых участках неиссеченной рубцовой ткани.

Отдельную группу представляют больные с трофическими язвами в области ампутационных культей. При изучении 24 таких больных нами установлены следующие причины заболевания: потертости в результате неправильно подобранных протезов — у 5 человек, остеомиелит культи — у 3, порочная культя голени в связи с выступающей частью малоберцовой кости, наличие остеофитов и обширных рубцов — у 3, облитерирующий атеросклероз в стадии декомпенсации периферического кровообращения на уровне культи нижней трети голени — у 4, изъязвление рубцов культи после различных травм — у 9. Из указанных нами 24 больных 19 оперировано. Не оперированы 5 человек, у которых были потертости в области культи. Им после заживления потертостей рекомендовано заменить протезы. Больным с остеомиелитами культей, порочными культями и декомпенсацией периферического кровообращения в области культи на почве окклюзирующих заболеваний артерий произведены реампутации. Кожная пластика применена у 9 человек с рубцовыми язвами культи. Аутокожа прижила у всех больных.

Предоперационная подготовка трофических язв в области культей производилась вакуумированием и облучением кварцем. Во время операции иссекались трофические язвы вместе с рубцовыми тканями и раневой дефект замещался перфорированным расщепленным лоскутом толщиной 0,7—0,8 мм. Лоскуты аутокожи толщиной 0,3—0,5 мм мы не применяли, хотя наблюдения показывают, что под кожным трансплантатом любой толщины развивается рыхлая соединительная ткань, которая, как буфер, предохраняет его от сдавления при нагрузке наравне со здоровой кожей. В послеоперационном периоде у оперируемых нами больных наблюдалось хорошее приживление кожных аутотрансплантатов. В отдаленном периоде (до 5 лет) наблюдался рецидив язвы культи на месте пересадки аутокожи у 1 из 9 оперированных.

Мы наблюдали 30 больных с трофическими язвами в области различных ограниченных рубцов. Из этого числа 26 человек оперировано. Причину образования язв в области рубцов больные связывали с различными травмами. Причины образования самих рубцов были следующие: очаговые термические ожоги без пересадки аутокожи—у 9 больных, ожоги кислотами и щелочами—у 2, обширные огнестрельные ранения мягких тканей — у 4, скальпированные, раны без пересадки аутокожи — у 8, омертвение тканей от сдавления гипсовой повязкой — у 2, нагноение и расхождение краев раны после флебэктомии — у 2, открытые переломы костей голени — у 3.

У 3 больных звездчатые рубцовые тяжи вызвали неполную контрактуру голеностопного и у 5 — коленного суставов. Изъязвление рубцов наблюдалось главным образом в нижней трети бедра, подколенной ямке и верхней трети голени. У всех больных рубцы были плотными и малоподвижными.

Предоперационная подготовка трофических язв и рубцов проводилась с помощью вакуум-терапии. Во время операции в подколенной ямке иссекали рубцовую ткань, оставляя лишь нижние тонкие слои, которые в большинстве своем обильно кровоточили. На них хорошо приживали дерматомные лоскуты аутокожи. При иссечении рубцовой ткани в подколенной области следует быть очень внимательным, чтобы не повредить сосудисто-нервного пучка. Пересаженная на раневые дефекты аутокожа после иссечения рубцово-трофических язв, в отличие от венозных, хорошо приживала, и рецидивов в отдаленные периоды (до 8 лет) не наблюдалось.

Источник: http://www.medical-enc.ru/helcology/hirurgicheskoe-lechenie-troficheskih-jazv-travmaticheskoj-etiologii.shtml

Ссылка на основную публикацию